通知事項等を変更される場合・解約される場合
以下の書類をダウンロードし、ご記入・ご捺印のうえこのページ末尾に記載の引受保険会社メディカル少額短期保険（株）までFAXまたはご郵送ください。
「職業・職務」「勤務先」は通知事項です。内容の変更が生じた場合には、遅延なく引受保険会社メディカル少額短期保険（株）までご連絡ください。
また、更新のご案内等の郵送物はご契約時にご記載頂いた氏名・住所宛てに発送いたします。氏名・住所は通知事項ではありませんが、これらが変更になった場合も遅延なくお知らせください。
①登録内容の変更→異動承認請求書
②登録口座の変更→口座振替依頼書
③解約される場合→異動承認請求書
解約を希望される場合は、「異動承認請求書」をダウンロードし、必要事項をご記入の上、 このページ末尾に記載の引受保険会社メディカル少額短期保険株式会社までメール（info@medical-ssi.co.jp）に 添付いただくかFAXまたはご郵送ください。
事故が起きた場合
- ご自身が感染症に罹患し、見舞金を請求する場合
感染症に罹患された場合には、報告フォームからお手続きをお願いいたします。
報告フォームがご利用いただけない方につきましては、メディカル少額短期保険株式会社までご連絡ください。
- 対人・対物事故、検査・予防措置費用、トラブル解決費用をご請求の場合
事故報告書をダウンロードし、ご記入の上、メール（書類を添付）、FAXまたは郵送でメディカル少額短期保険（株）にご提出ください。メールでお送りいただく場合は、書類の中身が見ることができるファイル（PDF等）でお送りください。
- 事故報告書のダウンロード
ステップ 2
保険会社より保険金請求書をお送りします。
ステップ 3
保険金請求書にご記入し、下記「保険金・見舞金請求に必要な書類」とともにお送りください。
ステップ 4
引受保険会社より保険金をお振り込みいたします。書類送付先
メディカル少額短期保険株式会社
〒104-0033 東京都中央区新川2-22-2 新川佐野ビル4F
0120-900358
0120-973229
（土・日・祝日・年末年始休日を除く9:00～17:00）
info@medical-ssi.co.jp
保険金・見舞金請求に必要な書類
職業賠償責任保険
所定の保険金請求書の他に、以下の書類が必要です。
- ① 被保険者が損害賠償責任を負担することを示す判決書、調停調書もしくは和解調書または被保険者と被害者の間の示談書
- ② 被保険者が法律上の損害賠償金を弁済したことおよびその金額を証明する書類
- ③ 被保険者が保険金の請求をすることについて被害者の承諾があったことおよびその金額を証明する書類
- ④ 第3条保険金支払の対象となる損害の範囲に規定する争訟費用、損害防止軽減費用、緊急措置費用、協力費用または初期対応費用の支出を証する領収書または精算書
- ⑤ 保険証券
＊保険会社は、上記以外の書類の提出を求め、または上記の提出書類の一部の省略を認めることがあります。
トラブル解決費用特約
所定の保険金請求書の他に、以下の書類が必要です。
- 1. 弁護士等の相談費用や文書作成費用等の領収書（原本)
感染症保険
所定の保険金・見舞金請求書の他に、以下の書類が必要です。
死亡保険金の場合
| 死亡保険金 | 死亡診断書または死体検案書、被保険者の住民票、保険金受取人の戸籍謄本、保険証券 |
|---|
通院・自宅待機見舞金、入院見舞金の場合
| 通院・自宅待機 見舞金 |
|
|---|---|
| 入院見舞金 |
|
感染症検査費用特約
所定の保険金請求書の他に、以下の書類が必要です。
① 検査内容がわかる診療明細書付き領収書（原本）
ご注意
職業賠償責任保険には、引受保険会社が被保険者に代わって被害者の方との示談交渉を行う「示談交渉サービス」はございません。したがいまして、この保険が適用されると考えられる事故が発生した場合には、引受保険会社の助言に基づき、被保険者ご自身に被害者との示談交渉を進めていただくことになりますので、あらかじめご承知置きください。
なお、引受保険会社の承認を得ないで被保険者側で示談をされた場合には、示談金額の全部または一部を保険金としてお支払いできない場合がございますのでご注意ください。
