事故報告書のダウンロードReports download

お問い合わせ先 (株)メディクプランニングオフィス 0120-863755 9:00~17:00 (土・日・祝日を除く)

2019年度事故報告書はこちら

対象期間:2019年3月31日午後4時 ~ 2020年3月31日午後4時

事故報告書の種類と用途

用紙名 用途 事故報告書 記入例
全事故報告書(①~⑦) 全ての用紙を一括でダウンロード
①「Will」傷害事故報告書 ご自身がケガをした
②「Will」賠償事故報告書 ※1 第三者の財物に損害を与えた
臨地実習先の第三者(患者さんやスタッフ)の身体に損害を与えた
②「Will」賠償事故報告書 ※1

②補足資料-「Will」賠償事故状況図
自転車・歩行中の交通事故により第三者への財物・身体に損害を与えた
③「Will」賠償(受託物)事故報告書 ※1 第三者からの預り物(受託物)に損害を与えた
④「Will」針刺し事故等傷害を伴う感染事故報告書 臨地実習中における針刺し等傷害を伴う感染事故の検査・予防措置
⑤「Will」傷害を伴わない感染事故報告書 臨地実習中における傷害を伴わない感染事故の検査・予防措置
⑥「Will」共済制度事故報告書 学生による紛失事故、熱中症、アレルギー、天災火災被害、弔慰金など
感染症の罹患 ※2(⑦対象以外)

※1 破損物写真等の送付先:will-jiko@mbr.nifty.com
※2 補償となる感染症名一覧

事故報告書請求書

用紙名 用途 事故報告書兼請求書 記入例
⑦インフルエンザ 学生・通院専用
(「Will」事故報告書兼共済見舞金請求書)
学生がインフルエンザに罹患し、治療が通院のみだった

⑦専用「郵送用宛名」

⑦用紙及び必要書類を郵送する場合の封筒貼付用「宛名」

手順はこちら

2018年度事故報告書はこちら

対象期間:2018年3月31日午後4時 ~ 2019年3月31日午後4時

事故報告書の種類と用途

用紙名 用途 事故報告書 記入例
全事故報告書(①~⑥) 全ての用紙を一括でダウンロード
①「Will」傷害事故報告書 ご自身がケガをした
②「Will」賠償事故報告書 ※1 第三者の財物に損害を与えた
臨地実習先の第三者(患者さんやスタッフ)の身体に損害を与えた
②「Will」賠償事故報告書 ※1

②補足資料-「Will」賠償事故状況図
自転車・歩行中の交通事故により第三者への財物・身体に損害を与えた
③「Will」賠償(受託物)事故報告書 ※1 第三者からの預り物(受託物)に損害を与えた
④「Will」針刺し事故等傷害を伴う感染事故報告書 臨地実習中における針刺し等傷害を伴う感染事故の検査・予防措置
⑤「Will」傷害を伴わない感染事故報告書 臨地実習中における傷害を伴わない感染事故の検査・予防措置
⑥「Will」共済制度事故報告書 学生による紛失事故、熱中症、アレルギー、天災火災被害、弔慰金など
感染症の罹患 ※2

※1 破損物写真等の送付先:will-jiko@mbr.nifty.com
※2 補償となる感染症名一覧