事故報告書(各年度共通)のダウンロード ― 学生・教職員共通 ―
- ご注意
- 2024年度から「⑥共済制度事故報告書」と ｢⑦インフルエンザ学生専用｣の用紙は廃止され、
共済制度は共Ⓐ(旧⑥)・共Ⓑ(旧⑥)・共Ⓒ(旧⑦)の用紙に変わりました。
| 事故内容 | 報告書 | 記入例 | ||
|---|---|---|---|---|
| ＜傷害＞ | ご自身がケガをした | ①「Will」傷害事故報告書 | ||
| ＜賠償＞ 写真等の送付先※1 will-jiko@ mbr.nifty.com |
他人の物を壊した・他人にケガをさせた | ②「Will」賠償事故報告書 | ||
| 臨地実習先の患者さんやスタッフにケガをさせた | ||||
| 臨地実習中二次感染事故をおこした | ||||
| 自転車・歩行中の交通事故により他人にケガをさせた・他人の物を壊した | ②「Will」賠償事故報告書 補足資料-「Will」賠償事故状況図 |
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| 学校や他人から借りた物(受託物)を壊した | ③「Will」賠償(受託物)事故報告書 | |||
| 鍵の紛失 ー学校や他人から借りた鍵(受託物)を紛失したー |
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| 学校や他人から借りた物(受託物)を紛失した [教職員Willのみ] |
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| 学校や他人から借りた物(受託物)を紛失した [学生Willのみ] |
共Ⓐ「Will」共済制度事故報告書 | |||
| ＜ご自身の
検査・ 予防措置＞ |
臨地実習中の針刺し等傷害を伴う感染事故 [学生Willのみ] |
④「Will」針刺し事故等傷害を伴う 感染事故報告書 |
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| 臨地実習中の傷害を伴わない感染事故 [学生Willのみ] |
⑤「Will」傷害を伴わない 感染事故報告書 |
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| 臨地実習指導中の針刺し･傷害を伴わない感染事故 [教職員Willのみ] |
共Ⓐ「Will」共済制度事故報告書 | |||
| ＜共済制度＞ | 熱中症、アレルギー、天災火災被害、弔慰金など | 共Ⓐ「Will」共済制度事故報告書 | ||
| 感染見舞金の報告・請求はこちら 感染見舞金のお支払いには、請求書到着から3～4週間程度かかります。 感染見舞金が定額払いの場合、支払い通知は省略させていただきます。 |
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※1
メールで破損物の写真等を送付される際は、「事故報告書」もあわせてお送りください。
FAX不要で事故の受け付けが完了いたします。
FAX不要で事故の受け付けが完了いたします。
● ①～⑤の保険金請求書及び共Ⓐの共済見舞金請求書は、学校担当者宛に届きます。