ご加入者の皆様へ

事故が発生したら

保険事故が発生したら、「事故報告書」をダウンロードし、必要事項をご記入の上、このページ末尾に記載の取扱代理店(株)メディクプランニングオフィスまでFAXまたはご郵送ください。
(株)メディクプランニングオフィスから引受保険会社(東京海上日動火災保険(株))に連絡をし、ご加入者様にその後の手続きをご案内いたします。

事故報告書のダウンロード

看護職向け賠償責任保険

用紙名 用途 事故報告書 記入例

①看護職向け賠償責任保険
事故報告書

業務中に対人事故、対物事故を起こしたとき ダウンロード -
業務中に第三者の物を損壊したとき

②受託物賠償責任保険
事故報告書

業務中に第三者の預かり物を紛失した、盗取されたとき ダウンロード -

③感染症罹患
報告書兼請求書

対象となる感染症に罹患したとき(国内24時間) ダウンロード ダウンロード

④ボランティア活動中のケガ
事故報告書兼請求書

ボランティア活動中ケガをされたとき ダウンロード -

⑤自然災害における損害
報告書兼請求書

自然災害により自宅が罹災したとき ダウンロード -

⑥職業感染  事故報告書

職業感染事故のうち労災申請に至らなかった場合 ダウンロード -

⑦予期せぬ損害に対する
見舞金事故報告書

業務中に患者さんとの接触事故により相手に損害賠償請求ができにくい事故の場合等 ダウンロード -

ケガ・感染・日常の賠償

事故が発生した場合には、なるべく早くご報告ください。
用紙名用途事故報告書記入例

⑧傷害補償
事故報告書

ケガをされたとき

(急激かつ偶然な外来の事故によるご自身のおケガが対象です。)

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⑨個人賠償責任補償
事故報告書

プライベート中に賠償事故を起こしたとき

交通事故(自転車)による賠償事故で、相手の物を壊したり、相手にケガを負わせた場合は※事故状況図とともにご提出ください。

ダウンロード ダウンロード
事故状況図
ダウンロード
-

③感染症罹患
報告書兼請求書

対象となる感染症に罹患したとき(国内24時間) ダウンロード ダウンロード

⑥職業感染  事故報告書

職業感染事故のうち労災申請に至らなかった場合 ダウンロード -

カラダの保険

用紙名用途事故報告書記入例

⑩医療補償  事故報告書

疾病により入院、手術等をされたとき ダウンロード ダウンロード

⑪がん補償  事故報告書

がんと診断され、治療のための入院・手術等をされたとき ダウンロード ダウンロード

⑫団体長期障害所得補償
事故報告書

ケガや疾病により、所定の就業障害となった場合 ダウンロード ダウンロード

通知事項等を変更される場合

氏名、自宅住所、自宅電話、勤務先名に変更があった場合は、「変更フォーム」よりお手続きください。書面で変更する場合は、「変更届」をダウンロードし、必要事項をご記入の上、このページの末尾に記載の取り扱い代理店(株)メディクプランニングオフィスまで、FAXまたはご郵送ください。

変更フォーム変更届をダンロード

保険料振替口座を変更される場合

保険料振替口座を変更される場合は、口座振替依頼書をダウンロードし、ご記入・ご捺印のうえ原本を取扱代理店までご郵送ください。

変更届をダンロード記入例

脱退(解約)される場合

脱退(解約)を希望される場合は、以下の方法で毎月25日までにお知らせください。脱退日は毎月末日です。
例:11月末日の脱退を希望される場合、11月25日必着。
「脱退届」をダウンロードし、必要事項をご記入の上、このページ末尾に記載の取扱代理店㈱メディクプランニングオフィスまでFAXまたはご郵送ください。

脱退届をダンロード


<各種ご連絡先>
「Willnext」取扱代理店 (株)メディクプランニングオフィス
〒104-0033 東京都中央区新川2-22-6 SJIビル2F
Tel:0120-847861 FAX:0120-035466

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