お問い合わせフォーム

メールでのお問い合わせへのご回答には2日~3日営業日を頂戴いたします。
お急ぎの場合はフリーダイヤルまでご連絡いただきますようお願い致します。

内容が正しければ良ければ「送信する」を押してください。
訂正する場合は「戻る」を押してください。

下記の全ての項目にご入力ください。

※次のエラーを確認のうえ、再度正しく入力して下さい。
  • {{ error }}
{{ member_no }}
姓 {{ lname }}
名 {{ fname }}
セイ
メイ
セイ {{ lname_kana }}
メイ {{ fname_kana }}
TEL
(ハイフンなし)
時間  - 
Email
  • ※確認事項がございましたら、ご連絡させていただきます。
  • ※Emailアドレスを記入する場合は、@medic-office.co.jpドメインからのメール受信できるよう設定してください。
TEL {{ tel }}
時間 {{ time1 }}-{{ time2 }}
Email {{ email }}
{{ contents }}
  • 【注意】
  • 常用漢字に含まれない文字やローマ数字は、文字化けする可能性があるためご使用いただけません。
  • お手数ですが、常用漢字またはアラビア数字(1~9、0)でご入力ください。
  • 土・日、祝日は、当社休業日のため、お問い合わせいただいた内容についてのご連絡は翌営業日以降の対応とさせていただきます。誠に申し訳ござませんが、あらかじめご了承ください。
  • 当社の回答内容について、その一部または全部を転載、二次利用することはご遠慮ください。
  • ご入力いただいた情報はお問い合わせに関する回答メール送付だけに利用し、当社プライバシーポリシーならびに個人情報保護方針に従い、厳正かつ適切な管理をいたします。
送信中です...
お問い合わせいただき
ありがとうございました。
ご登録いただいたメールアドレスに
お問い合わせ内容を送信いたしました。
返答まで少しお待ちください。
送信に失敗しました。
メールアドレスが正しいかをご確認ください。